Capacidad y Competencia

El consentimiento informado se basa en ciertos valores bioéticos, como son autonomía y beneficencia (1). La autonomía se entiende como “la capacidad para autoimponerse reglas o normas sin la influencia de terceros o presión externa” (2), y esta se encuentra restringida cuando se presentan estados en los que la autonomía del paciente se podría ver afectada. Es justamente en este contexto en el que aparece el término de competencia, considerando que frente a cualquier decisión que una persona deba tomar frente a alguna situación que involucra una intervención, uso de datos íntimos, procedimientos diagnósticos, etc. Esta debe realizarse siendo “competente o capaz” (3). La evaluación de la competencia puede realizarse mediante un gran número de herramientas, las cuales han ido también variando con el tiempo y el enfoque que cada modelo clínico le otorga. En esta oportunidad, queremos analizar brevemente cómo podemos relacionar cada herramienta de evaluación de competencia o capacidad y su relación con un modelo deliberativo y centrado en el paciente.

1. Jame Drane propuso ya en 1985 (1), un modelo de escala móvil, en contraposición a otros modelos existentes hasta entonces, que buscaban generar un estándar de competencia aplicable en toda situación; “según cambie la decisión médica, cambian los estándares de competencia para decidir sobre ella”. A grandes rasgos, este modelo busca equilibrar los principios de beneficencia y autonomía en consideración de “las capacidades mentales” de cada paciente, en torno a ciertas habilidades de pensamiento y discernimiento a la hora de abordar un proceso de decisión que implique aceptar o rechazar un tratamiento; el principal pilar de esta propuesta es la racionalidad del paciente, considerando que de acuerdo al contenido que conlleve esa decisión, se debe contar con una mayor capacidad para razonar y analizar los factores implicados. En lo que respecta a su relación con el modelo deliberativo, éste acepta abiertamente la posibilidad de comportamientos paternalistas, si bien argumenta que es con el fin de preservar el concepto original de competencia y que se enfoca, además, en prevenir la toma de decisiones que pongan en peligro la integridad del paciente y que, por ende, atenten con el principio de beneficencia.(1)
2. En 2015, Pose nos resume brevemente el modelo postulado por Grisso y Appelbaum en 1998 (4), que por sus siglas en inglés se conoce como MacCAT-T. A grandes rasgos, es un modelo de 4 fases que consisten en: Comprensión, Apreciación, Razonamiento y Expresión de una elección. Cada parte posee un puntaje que debe ser asignado a criterio del profesional y al final, este puntaje se suma y se obtiene un resultado que nos permite conocer el “nivel de competencia” del paciente. El autor nos resume apreciaciones importantes que se encuentran en la edición en español de este libro, que expresan las limitaciones de este método: “Los pacientes que hayan obtenido una calificación en la ‘media’ o por encima de ella en las cuatro dimensiones de la MacCAT-T es muy probable que tengan suficientes habilidades para decidir, lo que justifique la valoración como capaces para tomar la mayoría de decisiones sobre tratamientos. En contraste, aunque la obtención de puntuaciones bajas en las habilidades de la MacCAT-T de los pacientes sugiera la valoración como no capaces para tomar decisiones sobre tratamientos, las puntuaciones solas por sí mismas casi nunca constituyen la base para hacer el juicio definitivo sobre capacidad".(4)
3. En este pequeño estudio (3), la autora combina el método MacCAT-T con otro formulario que permite medir la capacidad o competencia: “Ayuda para la Evaluación de Competencia” (Aid to Capacity Evaluation (ACE)). El matiz de este caso es que nos ofrece una amplia gama de preguntas con diferentes enfoques que permiten aterrizar la descripción de las metodologías y, por otro lado, concluye con la importancia del rol que cumple el profesional en esta evaluación; además, agrega a otros autores que entregan parámetros para evaluar aspectos cognitivos y afectivos del  paciente, así como pautas para guiar una indagación en el grado de conocimiento y de certeza en la toma de decisiones. Es sumamente relevante destacar, que la autora declara que el médico, en caso de encontrarse con un paciente que “tome una decisión insensata a nuestro juicio” conlleva a un nuevo intento de hacerle entender la situación y las consecuencias que puede tener su decisión; de mantener su postura, es absolutamente necesario recurrir a la evaluación de su capacidad, y, de ser un paciente competente, se debe respetar su decisión.(3)

Ya habiendo analizado todos estos casos, es posible concluir que existen métodos más o menos deliberativos para evaluar la capacidad de un paciente, pero que en un modelo que considere la autonomía del paciente es importante no imponer decisiones ni puntos de vista y, por otro lado, considerar las diferentes variables que llevan a este a tomar una decisión. Los profesionales de la salud, guiados por una práctica clínica basada en el respeto y valoración de la dignidad y autonomía del paciente, deben tener claro que esta última se basa en criterios esbozados anteriormente, y que procedemos a explicitar: Actuar voluntariamente, es decir libre de coacciones externas; Tener información suficiente sobre la decisión que va a tomar, es decir, sobre el objetivo de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles; Tener capacidad, esto es, poseer una serie de aptitudes psicológicas –cognitivas, volitivas y afectivas– que le permiten conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información anterior, tomar una decisión y expresarla (5). Conociendo y entendiendo a cabalidad el concepto de autonomía es cómo podemos acercarnos hacia una mejor evaluación de los elementos que la componen, como es la competencia.

Por otro lado, cabe señalar que en Chile no se ha legislado mayormente en torno a los mecanismos para evaluar la competencia de los pacientes, lo que por ende tampoco ha permitido grandes avances en metodologías propias en estas temáticas. Es imperante que los clínicos y profesionales de la salud contemplen estas perspectivas e incluso que se manejen es estas formas de medir la capacidad, para poder determinar cuando un paciente está obrando bajo su autonomía en plenitud.

BIBLIOGRAFÍA:

1.          Drane J. “The many faces of competency” (extracto). Hastings Cent Rep. 1985;15(2):17–21.

2.          Beca JP, Astete C. Bioética Clínica. 2°. Santiago, Chile: Mediterraneo; 2012.

3.          Fuentes X. Evaluación de Competencia. Rev Chil Neuropsicol. 2010;5(1):1–6.

4.          Pose C. Herramienta de Evaluación de la Capacidad para Tratamiento. EIDON. 2015;43:82–8.

5.          Simón-Lorda P. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones : una tarea todavía pendiente. Revi Asoc Española Neuropsiquiatría. 2008;XXVIII(102):325–48.